[ЧАСТЬ 1] Большая разница: КИ или СА?

Д.Заика: "Лучше в роддоме провести ребенку обследование слуха"

Современные технологии предлагают разные варианта слухопротезирования: кохлеарный имплант (слуховой протез) и слуховой аппарат (заушной или внутриушной). В чем разница между КИ и СА? объясняют специалисты: технический консультант кохлеарных имплантов Дмитрий Заика [Часть 1] и заведующая отдела слухопротезирования и функциональной диагностики взрослых ЛОР-института Лариса Савчук [Часть 2].

В чем разница между КИ и СА?

Слуховые аппараты, системы костного проведения, системы кохлеарной имплантации отличаются друг от друга по способу компенсации потери слуха.
Слуховые аппараты усиливают звук, который передается по природному пути звукопроведения: ушная раковина - слуховой проход - барабанная перепонка - слуховые косточки - мембрана овального окна - наружные и внутренние волосковые клетки - слуховой нерв -... В случае потери слуха что-то на этом пути работает не так.

Слуховые аппараты заставляют все элементы звукопроводящего аппарата работать интенсивнее, чтобы на слуховой нерв попадало достаточно информации (электрических импульсов с волосковых клеток). При этом несколько теряется качество информации о звуке. При средней степени потери слуха этой информации ещё достаточно для мозга, чтобы научиться понимать звук. А при глухоте страдает уже не только качество, но и количество информации, доносимой по слуховому нерву до мозга. Электрические импульсы очень слабы.

Системы КИ обходят весь путь звукопроведения вплоть до слухового нерва и стимулируют его электрическими импульсами. По качеству они, конечно, уступают нормальной работе волосковых клеток, но по количеству их практически всегда достаточно, чтоб мозг получал достаточно информации о звуке.

Системы костного проведения также заменяют часть звукопроводящего пути, но не до самого нерва, а только до улитки. Вибрация воспринимается волосковыми клетками и передается дальше в виде электрических импульсов. Причем при этом также есть возможность усиления звука, как и в слуховом аппарате.

Ребенок слухопротезирован слуховым аппаратом

Почему одни с 3-ей степенью носят СА, а другие ставят КИ?

Системы КИ развиваются, и качество передаваемого звука улучшается. Поэтому показания для КИ постепенно меняются от полной глухоты (свыше 90 дБ) до меньших потерь слуха. На Западе сейчас показанием является потеря слуха свыше 65 дБ.

Потеря слуха характеризуется не только степенью снижения — это очень грубая оценка, также важна величина порогов на разных частотах.
Если потеря слуха на низких частотах 40 дБ, а на средних — уже 80 дБ, это тоже может быть 3-я степень, но слуховые аппараты не смогут дать достаточной разборчивости звука.

Почему нужно ставить КИ на 2 уха, а не одно?

Мы слышим двумя ушами. Так работает организм. С одним глазом мы тоже видим, но нам сложно оценивать расстояние до предмета (это происходит по косвенным признакам). С одним ухом нам сложнее оценивать источник звука. Придется крутить головой, но на это нужно время, звук должен быть продолжительным.

Два уха помогают человеку определять направление на звук и лучше слышать в шумной обстановке, эти условия снижают общую нагрузку на мозг.
Будет ли это СА+СА, КИ+СА, КИ+КИ — зависит от степени потери слуха (и от финансовых возможностей государства и человека). Ещё есть варианты: здоровое ухо+СА, а на западе — здоровое ухо+КИ (и эффективность этого тоже доказана).

Есть ли разница в звучании, когда одно ухо с КИ, а другое с СА?

Разница в звучании СА и КИ есть. Физически это лучше объяснят те, кто имел опыт ношения СА, а теперь носит КИ. Слуховой аппарат усиливает звук. При небольших потерях слуха качество звука не теряется. При 3-4 степенях потери слуха звук приходится сжимать (т.н. компрессия), чтобы человек со своими остатками слуха смог услышать весь звуковой спектр (хотя бы от 30 дБ до 70-80 дБ, ведь возможности у СА по усилению тоже ограничены). При этом качество звука теряется.

При использовании КИ+СА КИ даёт разборчивость речи, а СА добавляет естественности звучанию (даже если качество звука в СА низкое и разборчивость плохая). Но есть случаи, когда СА на втором ухе ничего не даёт.
Лучше использовать системы, совместимые друг с другом. При варианте КИ+СА хорошо, что есть два устройства, позволяющие доносить информацию в мозг с двух сторон. Но важно, чтоб СА был настроен под КИ - не громче, так как при большой потере слуха КИ даёт лучшую разборчивость речи.

Ребенок слухопротезирован КИ

Если оба уха слышат по-разному, на какое устанавливают КИ в первую очередь?

На какое ухо ставить КИ - решают специалисты совместно с пользователем (или родителями). Во внимание принимают такие факторы:
- какое ухо ведущее
- какая потеря слуха на ушах
- есть ли слуховой опыт?

Однозначного ответа нет. Но каждому решению есть логичное объяснение. Чаще делают КИ справа, чем слева. Делают КИ на худшее ухо, если на лучшем есть возможность и далее носить СА. Бывают случаи, когда делают КИ на то ухо, где носился СА, чтоб использовать накопленный слуховой опыт. По этому вопросу нужно советоваться со специалистами и принимать взвешенное решение.

Почему так важно сделать КИ до 5 лет. В чем особенность?

КИ нужно делать чем раньше, тем лучше (при наличии показаний). Идеально - в роддоме пройти обследование слуха. Если в 3-4 месяца после повторного обследования потеря слуха подтвердилась - специалист рекомендует слуховые аппараты в зависимости от степени потери слуха. В случае же глухоты - имплантация в возрасте до года.

По зарубежным оценкам, порядка 70% детей, имплантированных до 2 лет идёт в массовую школу.
Эффективность имплантации зависит от многих факторов:

• возраста на момент имплантации, 
• наличие слухового опыта (если глухота приобретенная), 
• наличия сопутствующих нарушений, 
• наличия опыта ношения слуховых аппаратов (даже если они, на первый взгляд, ничего не давали), 
• наличия качественного аудиологического (настройки) и сурдопедагогического сопровождения (реабилитация).

Очень значительным, если не решающим фактором является работа с ребенком дома. Результат зависит от желания и усилия родителей развивать ребенка: речь, логику, мышление, память, воображение.

Переходным возрастом, когда можно достичь результата с меньшими усилиями, я бы назвал 3 года. Но эта граница условна. Она значительно отодвигается, если ребенок слышал в детстве, носил слуховые аппараты, с ним регулярно занимались. Ведь и ребенка с нормой слуха нужно учить повседневным вещам.
5 лет - граничный возраст перед школой. Хотя, если ребенок не носил СА, с врождённой глухотой, и родители с ним в течение этого времени особо не занимались, а лишь ждали очередь, то эффективность имплантации будет невысокой. Ребенок будет слышать, но чтобы развивать речь и слух, нужно прикладывать усилия, в первую очередь со стороны родителей.

Какие ограничения накладывает КИ?

Ограничения есть, но они не такие большие:

• нельзя делать МРТ свыше 3 Тесла. У разных производителей и моделей имплантов могут быть свои ограничения;
• нельзя допускать воздействия электрического тока на область головы и шеи; 
• при операциях нельзя пользоваться монополярными хирургическими инструментами.

У каждого производителя есть брошюра с описанием ограничений. Статическое электричество может сбить настройки в процессоре. Рамки в аэропортах (и другие не сильные электромагнитные поля) могут искажать звук.
От влаги защищённость процессора разная для разных производителей и комплектаций процессора.

Какая часть в КИ заменима, а какая остается на всю жизнь? Гарантии? Сколько раз нужно менять речевой процессор и примерная стоимость?

Все части КИ заменимы. Обычные гарантии — 10 лет на имплант, 3 года на процессор, 1 год на кабеля, катушки и т.п.
В гарантийный период вышедшая из строя часть меняется. В постгарантийный период ремонту (авторизованному) поддается только процессор. Остальные части нужно покупать.
Имплант ставится из расчета на всю жизнь. Если исходить из 30-летней статистики КИ и средней продолжительности ношения 60 лет, не более чем каждый пятый имплант может меняться в течение жизни. За рубежом КИ ставят и в 60 лет, и в 90, реально их надёжность растет. Ведь имплантация даёт человеку возможность слышать.

По украинскому законодательству замена процессора происходит не чаще чем раз в 5 лет (при условии поломки). В других странах это по-разному. Срок службы процессора может составлять до 12-15 лет.
Возможность ремонта процессора также существует. Стоимость ремонта на порядок ниже, чем стоимость процессора. Кроме того, есть благотворительные программы. При обмене процессора старый процессор остаётся (обычно в рабочем состоянии) и его можно отдать нуждающемуся ребенку.

Почему глухие люди категорично настроены на КИ?

Глухие против КИ (в большинстве случаев). Большинство взрослых глухих не говорят, им КИ если и поможет слышать, то не в той степени, что ребенку. При этом нужно будет приложить массу усилий, чтобы научиться различать разные звуки. Ведь мозг взрослого уже не такой пластичный. И стоимость большинству граждан Украины не по карману.

Если глухой ребенок воспитывается у глухих родителей - они не смогут с ним общаться речью (если ребенка проимплантировать), это создает барьер между ребенком и родителями (преодолимый, но возникает вопрос, кто будет заниматься ребенком, ведь ему нужна речевая среда).

Имплантация "вырывает" глухих из мира глухих. При своевременной имплантации человек попадает в мир слышащих. Но если имплантацию сделать поздно, то человек может "зависнуть" между двух миров. Это тоже надо принимать во внимание.
А бывают случаи, когда пациент глохнет во взрослом возрасте, и тоже оказывается "между двух миров". Поэтому нельзя каждому глухому, тем более взрослому, безоглядно рекомендовать кохлеарную имплантацию.

Часть 2 - читайте в следующей публикации